Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana:
Zdaję sobie sprawę z występowania w Polsce stanu zagrożenia epidemiologicznego związanego z rozprzestrzenianiem się koronawirusa SARS-CoV-2, a także z faktu, że najlepszym sposobem ochrony przed zakażeniem jest zupełne unikanie kontaktu z innymi osobami, gdyż nawet jeden chory może być źródłem zakażenia większej ilości ludzi.
Wiem, że wszelkie przedsięwzięte środki ochrony przed zakażeniem, w tym występujące w Gabinecie Stomatologicznym Estetic Dental w Kielcach przy ul. Klonowej 95, nie stanowią gwarancji jego uniknięcia. Wirus przenosi się bowiem z człowieka na człowieka drogą kropelkową, a ponadto może osiadać – nawet na dłuższy czas – na przedmiotach i powierzchniach wokół osoby zakażonej. Wówczas istnieje ryzyko zarażenia poprzez dotknięcie tych przedmiotów lub powierzchni, a następnie dotykając oczu, nosa lub ust.
Biorąc jednak pod uwagę, że wymagam lub jestem w trakcie specjalistycznego postępowania diagnostycznego, leczniczego lub zapobiegawczego, to dobrowolnie i w pełni świadomie, a także ponosząc w całości ryzyko związane z możliwością zakażenia – przystępuję do ww. czynności leczniczych.
Jednocześnie zostałam/em pouczony o konieczności udzielenia prawdziwych i wyczerpujących informacji również co do stanu mojego zdrowia (w tym ewentualnego posiadania chorób zakaźnych lub objęcia mnie kwarantanną).
