Imię i nazwisko (wymagane)
Adres email (wymagane)
Data (wymagane)
Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana:
Gorączka?
Tak Nie
Kaszel
Tak Nie
Katar
Tak Nie
Duszności
Tak Nie
Czy była Pani/Pan objęta kwarantanną?
Tak Nie
Czy przebywa Pani / Pan na kwarantannie?
Tak Nie
Czy miał/a Pan/Pani bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym)
Tak Nie
Czy miał/a Pan/Pani bliski kontakt z osobą, która w przeciągu dwóch ostatnich tygodni podróżowała/przebywała w rejonie, w którym potwierdzono utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2?
Tak Nie
Czy pracował/a Pan/i lub przebywał/a jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2?
Tak Nie
Czy miał/a Pan/i w ciągu ostatnich dwóch tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności?
Tak Nie
Czy podróżował/a Pan/i w przeciągu ostatnich dwóch tygodni w regionie, w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2?
Tak Nie
Temperatura ciała w dniu poprzedzającym wizytę
Zdaję sobie sprawę z występowania w Polsce stanu zagrożenia epidemiologicznego związanego z rozprzestrzenianiem się koronawirusa SARS-CoV-2, a także z faktu, że najlepszym sposobem ochrony przed zakażeniem jest zupełne unikanie kontaktu z innymi osobami, gdyż nawet jeden chory może być źródłem zakażenia większej ilości ludzi.
Wiem, że wszelkie przedsięwzięte środki ochrony przed zakażeniem, w tym występujące w Gabinecie Stomatologicznym Estetic Dental w Kielcach przy ul. Klonowej 95, nie stanowią gwarancji jego uniknięcia. Wirus przenosi się bowiem z człowieka na człowieka drogą kropelkową, a ponadto może osiadać – nawet na dłuższy czas – na przedmiotach i powierzchniach wokół osoby zakażonej. Wówczas istnieje ryzyko zarażenia poprzez dotknięcie tych przedmiotów lub powierzchni, a następnie dotykając oczu, nosa lub ust.
Biorąc jednak pod uwagę, że wymagam lub jestem w trakcie specjalistycznego postępowania diagnostycznego, leczniczego lub zapobiegawczego, to dobrowolnie i w pełni świadomie, a także ponosząc w całości ryzyko związane z możliwością zakażenia – przystępuję do ww. czynności leczniczych.
Jednocześnie zostałam/em pouczony o konieczności udzielenia prawdziwych i wyczerpujących informacji również co do stanu mojego zdrowia (w tym ewentualnego posiadania chorób zakaźnych lub objęcia mnie kwarantanną).
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z stanem na dzień
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celach marketingowych.